Диффузное повреждение головного мозга

Диффузное аксональное повреждение головного мозга, как правило, становится следствием инерционной черепномозговой травмы, то есть одностороннего центростремительного ударного воздействия на голову При этом происходит натяжение и разрыв аксонов отростков нервных клеток, которые передают импульсы от тела клетки к иннервируемым управляемым органам. Также проводится люмбальная пункция забор жидкости из спинного мозга Она необходима для обнаружения субарахноидальных кровоизлияний и оценки внутричерепного давления. В большинстве случаев диффузного аксонального повреждения головного мозга осуществляется консервативное лечение Операция проводится, если разрыв аксонов сочетается с очаговыми повреждениями, провоцирующими сдавливание и отек мозга. При восстановлении из комы нередко развивается вегетативное состояние, апаллический синдром или децеребрационная ригидность По мере выхода из вегетативного состояния симптомы разобщения сменяются симптомами выпадения, преимущественно экстрапирамидным синдромом и нарушениями психики. Использование буферных систем, проникающих через гематоэнцефалический барьер, может увеличивать внутриклеточное рН, способствуя восстановлению активности ферментов аэробного гликолиза и соответственно нормализации состояния клеток.

диффузное повреждение головного мозга

Вероятно, при разрушении достаточного количества проводящих путей мозге изза разъединения аксонов может развиться глубокая неврологическая недостаточность В настоящее время нет эффективного лечения диффузного аксонального повреждения Тем не менее, если аксон поврежден, но не разорван, то обеспечение оптимальной внутренней среды для заживления может позволить ему восстановиться, тогда как вторичные повреждения могут решить его печальную судьбу. Больные с диффузным аксональным повреждением мозга госпитализируются стационар В учреждении проводится комплекс мероприятий терапевтического и реабилитационного характера В схему, частности, входит. В некоторых случаях применение нейромедиаторов, биогенных стимуляторов. Диффузное аксональное повреждение головного мозга бывает трех степеней тяжести. Но, нужно сказать, что иногда восстановиться полностью или почти полностью, вернуть психические функции, вернуться к нормальной деятельности, убрать все неврологические нарушения можно, даже если человек находился коме третьей степени тяжелой, а после продолжительное время пребывал вегетативном состоянии Тенденция к самовосстановлению всегда присутствует у мозга, известны и более тяжелые нарушения, при которых он восстанавливался. При первом варианте глаза больного открываются, и происходит слежение за предметами и фиксация взгляда на объекте Это может иметь как спонтанный выход, так и направляемый организованными раздражителями, звуком и болевыми манипуляциями.

диффузное повреждение головного мозга

У больных, которые вышли из вегетативного состояния, развиваются экстрапирамидальные симптомы, сопровождающиеся психическими нарушениями слабоумие, лабильность настроения, аспонтанность, спутанность сознания При втором варианте летальный исход через определенное время неизбежен изза истощения нейромедиаторов и соматических осложнений. Следует дифференцировать с периодом светлого промежутка при развитии сдавления мозга. Инфекционные заболевания менингит, энцефалит, токсоплазмоз, субдуральный абсцесс, опухоль, перепад. Хирургическое и медикаментозное лечение направлено на снабжение мозга кислородом В результате отек уходит Как правило, своевременная терапия способствует более раннему и полному выздоровлению и заключается следующем оксигенотерапия, внутривенное вливание, понижение температуры тела.

Классический вариант течения эпидуральных гематом с чётким светлым промежутком наблюдают менее, чем у 25 больных, характерна чёткая фазность клинических проявлений непродолжительная утрата сознания сменяется светлым промежутком длительностью до нескольких часов, после чего происходит угнетение сознания, развиваются контралатеральный гемипарез и ипсилатеральный мидриаз При отсутствии оперативного лечения ситуация прогрессирует, последовательно наступают децеребрация, атоническая кома и смерть больного Другие симптомы, возникающие у больного с эпидуральной гематомой неспецифичны и отражают повышение внутричерепного давления гипертензия, судороги, головная боль, рвота Следует помнить, что у некоторых больных с эпидуральной гематомой гемипарез может быть ипсилатеральным. При своевременной диагностике и лечении светлом промежутке летальность составляет 510 Если эпидуральная гематома протекает без светлого промежутка летальность повышается до 2025 Примерно у 20 пациентов с эпидуральной гематомой также выявляют сопутствующую субдуральную гематому, таких случаях прогноз значительно хуже, летальность может достигать 90 как и при запоздалом оперативном вмешательстве.

В случае больших субдуральных гематом необходимо неотложное нейрохирургическое вмешательство В случае небольших гематом используют их рассасывание При разрыве серпа или намета прогноз неблагоприятен Когда субдуральная гематома бывает на конвекситальной поверхности полушария мозга, прогноз относительно благоприятный У половины новорожденных происходит регрессирование очаговых неврологических нарушений Иногда может развиваться вторичная гидроцефалия. Длительная кома большинстве случаев приводит к переходу вегетативное состояние, которое может иметь стойкий или транзиторный характер и продолжаться от 12 дней до нескольких месяцев О наступлении вегетативного состояния говорит открывание глаз, не сопровождающееся фиксацией взора и слежением Появляются признаки разобщения полушарных и стволовых структур вариабельные, необычные, изменяющиеся очаговые симптомы При стойких вегетативных состояниях развиваются нейротрофические расстройства пролежни и вегетовисцеральные нарушения тахикардия гипертермия, гиперемия лица, тахипноэ и др Существенную роль возникновении последних играет появляющееся как осложнение поражение соматических органов полиорганная недостаточность и интеркуррентные инфекции пневмония пиелонефрит сепсис. Хирургическое лечение не показано Оно проводится только при наличии сопутствующих внутричерепных повреждений субдуральных или внутримозговых гематом очагов размозжения, вдавленных переломов черепа и, опасных развитием сдавления головного мозга.

На фоне гиперрефлексии усиления рефлексов самопроизвольно или ответ на раздражители отмечаются познотонические реакции рефлексы положения и нескоординированные рефлексы. Основное клиническое проявление длительная кома, переходящая со временем вегетативное состояние При последнем отсутствует корковая деятельность Это может продолжаться не один. Через 34 недели после получения травмы выявляются сгустки спинномозговой жидкости лобных областях и меж полушарий, которые могут исчезнуть по мере нормализации психоневрологического состояния. Последствия ушиба мозга состоят нарушениях умственной деятельности, проблемах работы вегетативной и сосудистой систем. Рис 20 1 Типичная локализация аксональных повреждений черные кружки и очагов геморрагии заштрихованные участ ки К Bostrom, C G Helander 1986 с разрешения редактора.

диффузное повреждение головного мозга

Гистологическое изучение выявляет вначале периваскулярное, затем паренхиматозное кровоиз лияние Специальные исследования позволяют об наружить множественные аксональные шары при импрегнации серебром через 15 18, иммуногистохимически через 3 В дальнейшем реак тивные изменения выражаются макрофагальной реакции со стороны микроглии и астроцитов, про лиферации эндотелия капилляров, появлении липидсодержащих макрофагов, что способствует постепен ному удалению поврежденной ткани Реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются тече ние 4 после аксональной травмы мозга, тогла как отсутствует сегментоядерная инфильтрация ткани мозга, что резко отличается от того, что обнару живается при ушибе мозга Конечная стадия этого процесса мозолистом теле представляет глиальный рубчик из волокнистых астроцитов, среди волокон которых можно обнаружить макрофаги Повреждения ростральных отделах ствола мозга по существу претерпевают аналогичные изменения, за исключением того, что этой зоне не наблюда ются макроскопические видимые надрывы ткани, а также конечной стадии организации очага кро воизлияния не формируются кисты.

Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях Восстанавливается живая реакция зрач ков на свет Хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, неред ко с изменчивым их спонтанным или ответ на световые раздражения парадоксальным расши рением Глазодвигательные автоматизмы проявляют ся виде медленно плавающих движений глазных яблок горизонтальной и вертикальной плоско стях дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали Отме чаются спазмы взора чаще вниз, Болевые и осо бенно позные раздражения иногда приводят к то ническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма. Вызывание роговичных рефлексов, том числе с помощью падающей капли, часто обусловливает появление различных патологических ответов корнеомандибулярного рефлекса, оральных авто матизмов, генерализованных некоординированных движений конечностей и туловища Характерен тризм Часто выражены лицевые синкинезии же вание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание Наблюдаются зеватель ные и глотательные автоматизмы При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, плача, тетра парез сохраняется При этом нередко характерна поза рук они согнуты локтевых су ставах, а кисти при этом свисают, напоминая лап ки кенгуру.

Также диффузные поражения врачи обнаруживали у людей, которые возвращались с войны Возникали травмы у них, как правило, вследствие взрыва зарядов и гранат вблизи от них В этом случае импульсы от взрыва проходили через мозг человека, что приводило к повреждению клеток И хотя у большинства солдат жалоб на болезненные ощущения не было, не факт, что будущем они не возникали. Отмечаются боли при движениях глаз, двоение при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия Жизненно важные функции без существенных отклонений В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, незначительные оболочечные симптомы, исчезающие течение нескольких дней. Часто наблюдаются лицевые синкинезии жевание, причмокивание, зевательные и глотательные автоматизмы. Основной недостаток математической теории заключается том, что с ее помощью нельзя объяснить три ключевых признака диффузного аксонального повреждения.

Глиальные звезды участки гипертрофированной микроглии выявляются у пациентов со средним сроком переживания 2 мес и более Микроглиальные узелки формируются местах первичных разрывов аксонов, часто они ассоциируются с аксональными шарами Первые узелки микроглии можно увидеть через 24 после травмы, постепенно они увеличиваются размерах и количестве, формируя скопления 4, 6, 8 Дегенерация длинных трактов отличается восходящих и нисходящих пучках ствола, особенно кортикоспинальном тракте, медиальной петле, верхних мозжечковых ножках, пирамидных трактов спинном мозге Этот тип дегенерации относится к Уоллеровской и патогенетически связан с аксональными шарами Обычно атрофия длинных трактов выявляется у пациентов с длительным переживанием травмы от нескольких недель до нескольких месяцев. Источник Журнал Нерохирургия Ассоциации нейрохирургов России, 3 за 2005. Вызывание роговичных рефлексов, том числе с помощью падающей капли, часто обусловливает появление различных патологических ответов корнеомандибулярного рефлекса, оральных автоматизмов, генерализованных некоординированных движений конечностей и туловища Характерен тризм Часто выражены лицевые синкинезии жевание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, плача.

Патоморфологически диффузное аксональное повреждение характеризуется распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов с ретракционными шарами, скоплениями микроглии, выраженной реакцией астроглии семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными мелкоочаговыми кровоизлияниями этих же структурах. В зависимости от тяжести повреждения мозга и продолжительности комы выражены расстройства вегетативной регуляции гипертермия, избыточная саливация, гипергидроз, яркий разлитой дермографизм, нарушение потоотделения сочетании с углубляющимися нарушениями частоты и ритма дыхания, нарастанием тахикардии и стволовых симптомов. Длительность клинических проявлений 57 дней, затем симптомы постепенно уменьшаются. Ушиб головного мозга преобладание необратимых морфологических изменений области контузионных очагов очагов ушиба, то есть клетки погибли. Общемозговые, вегетативные, невротические расстройства более выражены чем при сотрясении мозга Присоединяется менингиальный синдром ригидность мышц шеи, симптом Кернинга не может поднимать выпрямленную ногу под углом 90 градусов, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок. Ушибы головного мозга 2035 случаев сопровождаются переломами свода с основания костей черепа, поэтом больным обязательно делают рентген. Больные со сдавлениями головного мозга неотложное хирургическое вмешательство.

Вот как раз о последнем патологическом состоянии и хочется поговорить подробнее, изучив его клиническую картину, симптоматику и прогноз на будущее Рассуждая о патогенезе данного заболевания, стоит уточнить, что характерный вид травмы черепномозговой случается, как правило, при инерционных типах травмы Данная патология представлена масштабными повреждениями аксонов сочетании с преобладающими мелкими кровоизлияниями мозг Очаг патологии характерной клинической картине формируется на границе белого и серого вещества, заметно снижая качество жизни и мозговую деятельность пострадавшего. Состояние больного можно смело назвать тяжелым, поскольку присутствует определенная угроза жизни Так, на фоне повреждения происходит формирование гематом, субдуральные гигромы, отечность головного мозга, нарушение оттока ликвора из желудочков мозга острой форме или вдавленный перелом Все эти явления как раз и предшествуют диффузному аксональному повреждению головного мозга. Если вегетативное состояние продолжается длительный промежуток времени, то появляются новые признаки болезни пациента, частности фибрилляция мышц конечностей, гипотрофия мышц кисти Однако данном случае стремительно прогрессируют пароксизмальные состояния, представленные тахикардией, гипертонией, гиперемией и прочими аномальными состояния.

Полный покой, холод на голову прикладывание пузыря со льдом При тяжёлом ушибе головного мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отёка набухания мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и лёгочных осложнений. С диагностической и лечебной целями проводят люмбальные пункции с обязательным измерением давления цереброспинальной жидкости, биохимическим и цитологическим её исследованием при гипертензионном синдроме и наличии крови жидкости поясничные проколы выполняют через день до нормализации давления и санации цереброспинальной жидкости. Диффузные аксональные повреждения головного мозга выявил зависимость между длительностью кома тозного состояния и исходами у детей и взрослых, которая оказалась более достоверной у детей у детей R 0, 41 3 пострадавших и гибелью 5 больных. Доброхотова Т А Зайцев О С Психопатология че репномозговой травмы В книге Клиническое руко водство по черепномозговой травме, под ред А Н Конова лова, Л Б Лихтермана, А А Потапова, Антидор, Москва, 1998, 1, с. Корниенко В Н Лихтерман Л Б Рентгенологи ческие методы диагностики чеепномозговой травмы В книге Клиническое руководство по черепномозго вой травме, под ред А Н Коновалова, Л Б Лихтермана, А А Потапова, Антидор, Москва, 1998, 1, с.

Adams J H Gracham D I Gennarelli T A Head injury in man and experimental animals neuropathoLogy Acta neurochirgica 1983 Vol 32, Suppl. Clasen R A Griglia P Stein R J et al Histopathology and puterised tomography of human trauma cerebral swelling Mechanisms of Secondary Brain Damage Eds K O Go, NATO AS1 Series New York, London Plenum Press, 1986. Cordobes F Lobabo R D Rivas J J et al Post traumatic diffuse axonal injury Analysis of 78 patients studied with puted tomography Acta Neurochirgica 1986 Vol 81. Csuka E Hans V Ammann E Cell activation and inflammatory response following traumatic axonal injury in the rat Neuroreport, 2000, 11, 11. DeSantisA Rampiri P Sganzeria E P etal Prolonged posttraumatic unconsciousness, diffuse axonal injury and epilepsy Boll Lega Stal Epilessia 1988 Vol 63, 62 1979. Gennarelii T A Head injury in man and experimental animals clinical aspects Acta neurochirgica 1983 Vol 32, Suppl Gennarelii T A Cerebral Concussion and Diffuse Brain Injuries Head injury Baltimor, 1982. Gennarelii T A Thibault L E Adams J H et al Diffuse axonal injury arid traumatic a in the primate Ann Neurol 1982 Vol 12 P. Ong L, Selladurai BM, Dhillon MK, Atan M, Lye MS The prognostic value of the Glasgow a Scale, hypoxia and puterised tomography in oute prediction of pcdiatric head injury Pediatr Neurosurg 1996 Jun 24. Shimura Т Nakazawa S, Kobayashi S et al Clinicopathoiogical studies of diffuse axonal injury five autopsy cases No Shinkei Geca, 1988 Vol 16, 5 P.

Smith DH, Nonaka M, Miller R, Leoni M, Chen XH, Alsop D, Meaney DF Immediate a following inertial brain injury dependent on axonal damage in the brainstem J Neurosurg 2000 Aug 93. Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях Восстанавливается живая реакция зрачков на свет Хотя анизокория может сохраняться, преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или ответ на световые раздражения парадоксальным расширением Глазодвигательные автоматизмы проявляются виде медленно плавающих движений глаз горизонтальной и вертикальной плоскостях дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали Отмечается спазм взора чаще вниз Болевые и особенно позные раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма. Сотрясение головного мозга определяется как обратимая общая нейрональная дисфункция без морфологических повреждений. Нередко выявляются переломы костей черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее физикальное обследование с целью выявления травмы других органов и систем Реанимация проводится по стандартной схеме, ее специфические особенности при повреждении мозга следующие. Первичные повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.

I тип аксональные повреждения белом веществе обоих полушарий большого мозга, мозолистом теле, мозговом стволе и мозжечке. II тип дополнительно к описанным изменениям имеются локальные повреждения мозолистом теле. Имеются внутричерепные и системные причины вторичных ишемических атак. Внутричерепные факторы вторичного повреждения головного мозга Править.

Височнотенториальное вклинение возникает при появлении гематомы или формировании очагов деструкции одном из полушарии большого мозга, располагающихся ближе к основанию черепа А при поражении височной доли развитие височной тенториальной дислокации является характерным При выраженной дислокации тенториальное отверстие ущемляются задняя мозговая артерия и перфорантные артерии ее начального сегмента, кровоснабжающие мозговой ствол Нарушается венозный отток по базальным венам Розенталя и большой мозговой вене Вследствие гемодинамических изменений возникают очаги ишемии, некроза и вторичного кровоизлияния мозговой ствол и затылочную долю Височнотенториальное сдавление может быть симметричным при очагах повреждения обеих височных долей Тогда не возникает смещения срединных структур мозга, а его дислокация совершается аксиальной плоскости аксиальная дислокация Такая дислокация сопровождается симметричной гидроцефалией за счет нарушения ликворооттока по водопроводу мозга и по базальным цистернам реже или сдавлением желудочков вследствие диффузного отека чаще Возникающая при этом ишемия мозгового ствола протекает особенно злокачественно вследствие дисфункции жизненно важных центров.

Дислокация большое затылочное отверстие наступает при развитии краниоспинального градиента давления, возникающего при формировании очага поражения структурах задней черепной ямки Такая дислокация характеризуется смещением миндалин мозжечка большое затылочное отверстие и ущемлением продолговатого моста с нарушением его кровоснабжения При вклинении миндалин вследствие нарушения оттока цереброспинальной жидкости развивается симметричная гидроцефалия, включая расширение боковых желудочков, водо провода мозга, Ш и IV желудочков Реже наблюдается смещение червя мозжечка вырезку намета мозжечка, тогда возникает так называемая восходящая деформация мозга. Прямо противоположным по смыслу термином являются очаговые неврологические симптомы То есть, зная, определенную симптоматику, можно точно указать, каком месте произошло поражение Например, наличие нистагма, интенционного тремора и нарушение равновесия свидетельствует о поражении мозжечка, а гемипарез правых конечностях говорит о поражении левой половине головного мозга, его проводящих путях При каких заболеваниях и поражениях встречается диффузное поражение головного мозга. Они так называются, поскольку вся кора мозга принимает участие их появлении, и выделить какой либо отдельный участок например, нижний полюс левой височной доли, не представляется возможным. В зависимости от степени тяжести последствий выделяют диффузное аксональное повреждение головного мозга следующих форм.

Лечение таких пациентов на сегодняшний день организовано слабо Во время пребывания пациента коме оперативное вмешательство не проводится, а функции медиков сводятся к поддержанию жизненных показателей пациента В редких случаях могут быть прооперированы сочетанные патологии После выхода из комы пациенты зачастую получают тяжелую инвалидность, поэтому даже эффективное лечение не приносит успеха, а некоторые пациенты и вовсе пребывают вегетативном состоянии Благоприятный исход наблюдается у небольшой части чуть менее 10 пациентов при кратковременной коме, осложняет лечение заболевания кровоизлияния ствол головного мозга Если первые тришесть месяцев после комы улучшения не наступили, то прогноз неутешительный половина таких пациентов умирает.

Гистологическое изучение выявляет вначале периваскулярное, затем паренхиматозное кровоиз лияние Специальные исследования позволяют об наружить множественные аксональные шары при импрегнации серебром через 15 18, иммуногистохимически через 3 В дальнейшем реак тивные изменения выражаются макрофагальной реакции со стороны микроглии и астроцитов, про лиферации эндотелия капилляров, появлении липидсодержащих макрофагов, что способствует постепен ному удалению поврежденной ткани Реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются тече ние 4 после аксональной травмы мозга, тогла как отсутствует сегментоядерная инфильтрация ткани мозга, что резко отличается от того, что обнару живается при ушибе мозга 391 Конечная стадия этого процесса мозолистом теле представляет глиальный рубчик из волокнистых астроцитов, среди волокон которых можно обнаружить макрофаги Повреждения ростральных отделах ствола мозга по существу претерпевают аналогичные изменения, за исключением того, что этой зоне не наблюда ются макроскопические видимые надрывы ткани, а также конечной стадии организации очага кро воизлияния не формируются кисты. Средняя черепная ямка кровоподтёк заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов. Заболевания базальных ганглиев Болезнь Паркинсона Нейролептический синдром Пантотенаткиназаассоциированная нейродегенерация Прогрессирующий надъядерный паралич Стриатонигральная дегенерация Гемибаллизм.

Абсцесс головного мозга Менингит Арахноидит Энцефалит Менингоэнцефалит Энцефалит Расмуссена Клещевой энцефалит. Клинические особенности диффузного аксонального повреждения заключаются длительном коматозном состоянии с момента травмы Кома у данного контингента больных часто сопровождается периодическим двигательным возбуждением, сменяющимся адинамией На глазном дне отсутствуют явления застоя. На этом фоне возможно присоединение и пароксизмальных состояний сложной структуры с яркими вегетовисцеральными компонентами тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией и гипергидрозом лица. Тяжесть состояния пострадавших и исходы диффузного аксонального повреждения зависят не только от степени первичного повреждения аксонов, но и от вторичных экстра и интракраниальных повреждений и осложнений. Утрата дифференцировки коры большо го мозга, вначале вдоль границы между бассейнами передней, средней и задней мозговых артерий области водораздела. Тяжелая продолжительная гипоксия обычно при водит к апаллическому синдрому с комой. Следует также сказать, что черепномозговые травмы с характерной симптоматикой могут быть как впервые, так и повторно. В случае сотрясения головного мозга обычно не назначают активное медикаментозное лечение Главная цель начального лечения нормализовать состояние головного мозга, восстановив его функциональность, а также купировав головные боли и нормализовав сон Для этого применяют различные анальгетики и седативные средства.

После полученного ушиба пациенты часто жалуются на сильные головные боли и рвоту Кроме того, не исключено проявление нарушений психики, брадикардия, тахикардия, тахипноэ и повышенное артериальное давление Очень часто выражаются менингеальная симптоматика В отдельных случаях врачи отмечают перелом костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе головного мозга тяжелой степени состояние пациента считается критическим Для человека присуще коматозное состояние, продолжающееся от нескольких часов до нескольких суток Пациент может пребывать состоянии психомоторного возбуждения, сменяющимся подавленным настроением. Диагноз выставляют после оценки следующих критериев общее состояние, состояние жизненноважных органов, нарушения неврологического типа. В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера. При тяжелой черепно мозговой травме мозг испытывает, как правило, совокупное воздействие упомянутых факторов, что итоге обусловливает картину его множественного повреждения. Следствием черепно мозговой травмы часто бывает повреждение сосудов самого мозга, его оболочек и черепа Эти сосудистые изменения могут быть чрезвычайно вариабельны по характеру и степени выраженности.

При диффузном повреждении мозга наблюдаются множественные петехиальные кровоизлияния локализующиеся белом веществе полушарий часто паравентрикулярно Такие кровоизлияния могут быть стволе мозга, что представляет угрозу жизни больного. Классификация черепно мозговой травмы Черепно мозговые повреждения подразделяют на открытые и закрытые. Утрата сознания и появление ряда неврологических симптомов большой степени обусловлены нарушением взаимодействия коры больших полушарий с другими структурами мозга, общей дезинтеграцией нервной деятельности Несомненна роль ретикулярной формации, функция которой, по всей вероятности, одной из первых нарушается при сотрясении мозга. Морфологическим изменениям сопутствуют и разнообразные функциональные нарушения, такие как повреждение механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, нарушение метаболических процессов процессы анаэробного гликолиза начинают преобладать над типичным для функции нормального мозга аэробным окислением, может резко повышаться внутричерепное давление При ушибах гипоталамической области и ствола повреждаются центральные механизмы регуляции водно солевого, белкового, углеводного и других видов обмена развиваются центральные нарушения дыхания и сердечно сосудистой деятельности, которые могут привести к смерти больного Отмечается нарушение функций других органов легких, ночек, печени.

Вариабельна и картина, выявляемая с помощью компьютерной и магнитно резонансной томографии от небольших локальных участков понижения плотности мозговой ткани до множественных очагов с признаками контузии, с сопутствующими изменениями, характерными для компрессии мозга. В связи с этим основные виды сдавления мозга будут рассмотрены разделе о хирургическом лечении. При сотрясении мозга проводится консервативное лечение, которое включает анальгетики, седативные и снотворные препараты течение 2 5 сут рекомендуется постельный режим При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию фуросемид, лазикс, диакарб, антигистаминные препараты супрастин, тавегил При субарахноидальном кровоизлиянии проводится гемостатическая терапия глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин Люмбальную пункцию с лечебной целью для санации цереброспинальной жидкости применяют лишь тогда, когда отсутствуют признаки сдавления и дислокации мозга. При психомоторном возбуждении, судорожных реакциях применяют седативные и противосудорожные препараты седуксен, барбитураты и др При шоке необходимо устранить болевые реакции, восполнить дефицит объема циркулирующей крови и др Проведение лечебно диагностических манипуляций, том числе у больных состоянии комы, следует осуществлять условиях блокады болевых ноцицептивных реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления.

Эпидуральные гематомы Причиной эпидуральных гематом чаще всего является разрыв ветвей средней оболочечной артерии, которая после выхода из остистого отверстия располагается глубокой борозде или канале толще височной кости При трещинах, проходящих через этот канал, происходит разрыв артерии Истекающая из артерии кровь отслаивает от кости твердую мозговую оболочку и формирует гематому, которая может привести уже течение ближайших часов после травмы к дислокации мозга и вклинению его тенториальное отверстие. Возможно также формирование эпидуральных гематом вследствие кровотечения из диплоических сосудов при обширном повреждении костей черепа Большая часть эпидуральных гематом располагается височной области. При первичной тяжелой травме мозга ушиб мозга с длительной утратой сознания светлый промежуток отсутствует у больного отмечается неуклонно прогрессирующее ухудшение состояния с нарастающими признаками сдавления ствола мозга. Диагностика Характерная последовательность развития симптомов, наличие светлого промежутка позволяют со значительной степенью вероятности предположить развитие у больного эпидуральной гематомы. Субдуральные гематомы Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга Источником их образования могут явиться вены, чаще парасагиттальной области, поврежденные результате травмы, кровотечение из синусов и сосудов мозга при контузии и размягчении.

Как и при эпидуральных гематомах, решающей для диагностики субдуральных гематом является компьютерная рентгеновская или магнитно резонансная томография мозга. Несмотря на удаление гематомы, давление полости черепа может оставаться высоким, мозг начинает пролабировать рану, связи с чем уложить костный лоскут на место не представляется возможным В этом случае важно произвести пластику оболочки и тщательно закрыть рану. Компьютерная и магнитно резонансная томография лучшие методы, используемые для распознавания хронических субдуральных гематом. Переломы костей черепа целесообразно подразделять на конвекситальные и базальные, при этом надо помнить, что при тяжелой черепно мозговой травме трещины, начинающиеся области свода черепа, могут распространяться и на его основание. Если источником ликвореи является повреждение стенки клиновидной пазухи, обычно используется трансназальный подход с тампонадой пазухи мышцей и гемостатической губкой. При переломах основания черепа, проходящих через канал зрительного нерва, может возникнуть слепота вследствие ушиба или сдавления нерва гематомой В этих случаях бывает оправданным интракраниальное вмешательство со вскрытием канала и декомпрессией зрительного нерва. При трещинах, проходящих через стенку клиновидной пазухи, случае разрыва сонной артерии могут возникнуть крайне опасные повторяющиеся носовые кровотечения.

Трудоспособность Клинический и трудовой прогноз при черепно мозговой травме определенной степени зависит от правильного решения вопроса экспертизы временной нетрудоспособности При сотрясении головного мозга стационарное лечение продолжается среднем 5 7 дней, временная нетрудоспособность пределах 2 3 нед при ушибе головного мозга легкой степени соответственно 10 14 сут и 4 5 нед при ушибе головного мозга средней степени 2 3 нед и 1, 5 2 мес при ушибе головного мозга тяжелой степени, часто с переломом костей черепа, сдавлением мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием, продолжительность стационарного лечения может составлять 1 2 мес, а порой и значительно больше. Berkowitz s Pediatrics A Primary Care Approach, 5th Edition Copyright 2014 American Academy of Pediatrics. Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога. Симптомы травмы головы Оказание первой помощи при травме головы Выполнение повязки головы Классификация черепномозговой травмы Открытые повреждения черепа и мозга Сдавление головного мозга Определение гипер или гипотензионного синдрома.

Исследование строения мозгового отдела Оболочки головного мозга Характеристика групп черепномозговых травм Открытие и закрытые повреждения Клиническая картина сотрясения головного мозга Раны мягких тканей головы Неотложная помощь пострадавшему. Этиология, механизм и классификация черепномозговой травмы Клиническая картина и диагностика Дополнительные методы исследования Диагностика и виды ушибов головного мозга Симптомы сдавления головного мозга Измерение давления спинномозговой жидкости. Этиология, эпидемиология и патогенез черепномозговой травмы Сотрясение и ушибы головного мозга Диффузное аксональное повреждение мозга Внутричерепные гематомы, причины и последствия Основные критерии тяжести состояния больных с повреждением мозга.

Тяжелая травма головы нередко приводит к разрыву или рассечению нервов, кровеносных сосудов и тканей как головного мозга, так и расположенных вокруг него Кроме того, могут быть разрушены нервные пути, возникнуть кровотечение или сильный отек Кровоизлияние и отек оказывают эффект, подобный тому, который вызывает рост опухоли полости черепа Так как череп не способен расширяться, возникшее давление повреждает или уничтожает мозговую ткань, приводит к смещению головного мозга вниз Верхняя часть головного мозга может быть вдавлена отверстие, через которое она соединяется с нижней частью стволом мозга Это называется вклинением и свою очередь может приводить к вдавлению мозжечка и ствола мозга отверстие, расположенное основании черепа большое затылочное отверстие том месте, где ствол переходит спинной мозг Вклинения очень опасны, поскольку ствол мозга управляет жизненно важными функциями сердечнососудистой и дыхательной систем. Увеличение сонливости и спутанности сознания, углубление комы, повышение артериального давления и замедление пульса после травмы головы все это говорит о том, что развивается отек головного мозга Поскольку он быстро приводит к повреждению мозговой ткани, немедленно назначают лекарства, позволяющие уменьшить давление избыточной жидкости В полость черепа может быть введен маленький манометр, чтобы определить, насколько эффективным является лечение.

Сотрясения нарушают функции головного мозга, но не приводят к видимому структурному повреждению Эти нарушения нередко возникают даже после незначительной травмы головы, если головной мозг подвергся встряхиванию черепной коробке Сотрясение может вызвать кратковременную спутанность сознания, головную боль и сонливость В большинстве случаев больные полностью выздоравливают течение нескольких часов или дней. Природа посттравматического синдрома не ясна, и почему это состояние обычно возникает после легкой травмы головы неизвестно Специалисты спорят о том, вызваны ли указанные симптомы микроскопическими повреждениями мозга или психическими факторами Многим, но не всем больным с посттравматическим синдромом помогают лекарственная терапия и психологическое консультирование. Маленькие субдуральные гематомы у взрослых, как правило, рассасываются сами, но большие, вызывающие неврологические симптомы, необходимо опорожнять Показаниями к операции служат сохраняющаяся головная боль, периодическая сонливость, спутанность сознания, изменения памяти и легкий паралич на стороне тела, противоположной травме. Посттравматическая эпилепсия заболевание, при котором возникают приступы судорог через некоторое время после того, как головной мозг был поврежден результате удара по голове.

Причины амнезии понятны только частично Повреждение головного мозга может вызывать потерю памяти о событиях, которые произошли сразу перед травмой ретроградная амнезия или непосредственно после нее посттравматическая, или антероградная, амнезия Амнезии большинстве случаев продолжаются несколько минут или часов зависимости от тяжести травмы и исчезают без лечения, но при тяжелом повреждении мозга амнезия может быть необратимой. Черепномозговая травма зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурнофункциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований отверстии мозжечкового намета либо затылочношейной дуральной воронке Это, свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

В течении черепномозговой травмы различают острый, промежуточный, отдаленный периоды Их временная и синдромологическая характеристика определяется прежде всего клинической формой Ч ее характером, типом, возрастом, преморбидными и индивидуальными особенностями пострадавшего, а также качеством лечения. При компьютерной томографии часто выявляют зону пониженной плотности веществе мозга, соответствующую по томоденситометрическим показателям отеку мозга Отек может быть локальным, долевым или полушарным и проявляется умеренным объемным эффектом виде сужения ликворных пространств Эти изменения, обнаруживаемые первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3й сутки и исчезают через 2 недели В части наблюдений при ушибе мозга легкой степени не выявляется изменений на компьютерных томограммах несмотря на то, что патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.

Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо ответ на различные раздражения При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций см Апаллический синдром Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга При отсутствии какихлибо проявлений функционирования коры головного мозга растормаживаются подкорковые, оральностволовые, каудальностволовые и спинальные механизмы Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных симптомов Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях Восстанавливается живая реакция зрачков на свет Может сохраняться анизокория, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или ответ на световое раздражение парадоксальным расширением Глазодвигательные автоматизмы проявляются виде медленных плавающих движений глазных яблок горизонтальной и вертикальной плоскостях дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали Отмечается спазм взора чаще вниз Болевые и другие раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма Вызывание роговичных рефлексов, том числе падающей каплей, часто приводит к различным патологическим ответам корнеомандибулярному рефлексу, оральным автоматизмам, генерализованным некоординированным движениям конечностей и туловища Характерен тризм жевательной мускулатуры Часто выражены лицевые синкинезии жевание, сосание, причмокивание, скрежетание зубами, зажмуривание век, мигание Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, страдания, плача.

Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой рис 2, а, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется пределах однойдвух долей При венозных источниках кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму. Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности рис 2, плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы Часто субдуральные гематомы распространяются на все полушарие или большую его часть Внутримозговые гематомы имеют вид круглых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четкими границами рис 2, Гематомы формируются как вследствие прямого повреждения сосуда, так и при ангионекрозе очаге размозжения мозга Внутрижелудочковые гематомы выявляются зоной интенсивного гомогенного повышения плотности, по своей топике и форме соответствующей тому или иному желудочку мозга рис.

Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на болевые и другие раздражители, локализацией боли Кома это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и всех других признаков психической деятельности В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кому по тяжести подразделяют на умеренную кома 1, глубокую кома 2, терминальную кома. Для умеренной комы 1 характерны неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых Больной не открывает глаза ответ на болевое раздражение Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены Могут появляться рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки Глотание резко затруднено Защитные рефлексы верхних дыхательных путей чаще сохранены Контроль за сфинктерами тазовых органов нарушен Дыхание и сердечнососудистая деятельность без угрожающих отклонений. Выход из длительной комы проходит через ряд характерных и часто протяженных по времени посткоматозных состояний Среди них наиболее четко очерчены и прогностически значимы вегетативное состояние см Апаллический синдром, Расстройства сознания и Мутизм акинетический.

Различают повреждения мягких тканей головы, переломы костей свода, основания черепа и их сочетания Повреждение мягких тканей головы сопровождается образованием гематомы и отеком тканей над и под апоневрозом и частым нарушением целостности кожного покрова и прилежащих тканей На краниограммах при этом полутенью видна припухлость мягких тканей, где могут различаться инородные тела костные отломки, металлические и другие рентгеноконтрастные тела при рваноушибленных ранах определяется расхождение краев раны.

Абсолютное большинство линейных переломов основания черепа являются продолженными переломами костей свода, но могут быть и изолированными при парабазальной травме Линейный перелом дна передней черепной ямки начинается с чешуи лобной кости, переходит через орбитальный край, крышу глазницы или заднюю стенку лобной пазухи на малое или большое крыло основной кости и стенки канала зрительного нерва следствием чего является внезапная слепота, либо поперечно пересекает решетчатую пластинку, петушиный гребень и распространяется на другую сторону передней черепной ямки Снижение прозрачности лобной пазухи и решетчатого лабиринта при отсутствии указаний анамнезе на синусит указывает на кровоизлияние гематосинус Сквозные трещины, начинающиеся с теменной кости или чешуи височной кости, распространяются на дно средней черепной ямки к овальному, круглому, рваному и остистому отверстиям, либо продольно по пирамиде височной кости без перелома капсулы лабиринта при этом слух сохранен, нет паралича лицевого нерва В редких случаях перелом проходит поперечно через всю среднюю черепную ямку, повреждая тело основной кости Линейный перелом чешуи затылочной кости продолжается заднюю черепную ямку и обычно либо пересекает край большого затылочного отверстия, либо поперечно пересекает пирамиду височной кости с разрушением преддверия лабиринта, полукружных каналов, улитки последняя сопровождается потерей слуха и периферическим параличом лицевого нерва В отдельных случаях линия перелома распространяется к яремному отверстию Редко встречаются линейные переломы, проходящие через все три черепные ямки такое повреждение часто несовместимо с жизнью При огнестрельных ранениях могут быть изолированные переломы линейные, оскольчатые, дырчатые костей основания черепа В клинической практике вариабельность сочетаний оскольчатых, линейных, раздробленных и дырчатых переломов столь велика, что не поддается конкретной классификации.

Распространенным методом исследования при Ч является Эхоэнцефалография При этом сигнал, отраженный от образований, находящихся срединной плоскости мозга, при внутричерепной гематоме, гигроме или очаге размозжения мозга может смещаться на 6 10 мм и более сторону от средней линии Дислокация срединного эха это всегда тревожный признак, настораживающий на возможную необходимость хирургического лечения В диагностике Ч используют также электроэнцефалографию Электроэнцефалография Для выявления оболочечных гематом проводят церебральную ангиографию. В случаях психомоторного возбуждения, судорожных реакций применяют седативные и противосудорожные препараты сибазон, барбитураты и др При шоке необходимо устранение болевых реакций, восполнение дефицита объема циркулирующей крови и др см Травматический шок Проведение лечебнодиагностических манипуляций, том числе больным, находящимся коме, следует осуществлять условиях блокады болевых реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного кровотока и внутричерепного давления.

При тяжелых ушибах и размозжениях мозга с выраженным его отеком используют антиферментные препараты ингибиторы протеаз контрикал, гордокс и др Целесообразно также применение ингибиторов перекисного окисления липидовантиоксидантов токоферола ацетат и др При тяжелой и среднетяжелой Ч по показаниям применяют вазоактивные препараты эуфиллин, кавинтон, сермион и др Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального зондового и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотнощелочного и водноэлектролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают ноотропные препараты пирацетам, аминалон, пиридитал и др, средства, нормализующие обмен нейромедиаторов галантамин, леводопа, наком, мадопар.

Мероприятия по уходу за больными с Ч включают профилактику пролежней гипостатической пневмонии частое поворачивание больного, банки, массаж, туалет кожи и др, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур суставах паретичных конечностей У больных состояния сопора или комы, с нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии санировать просвет трахеобронхиального дерева Осуществляют контроль за физиологическими отравлениями Принимают меры для защиты роговицы от высыхания закапывание глаза вазелинового масла, смыкание век с помощью лейкопластыря и Регулярно проводят туалет полости.

Для нормализации общего функционального состояния с компенсации нарушенных мозговых функций после операций по поводу Ч и ускорения темпа выздоровления применяют вазоактивные кавинтон, сермион, циннаризин, ксантинола никотинат и др и ноотропные пирацетам, пиридитал, аминалон и др препараты, которые следует сочетать, назначая их чередующимися двухмесячными курсами с интервалами 1 2 мес на протяжении 2 3 лет Эту базисную терапию особенно для профилактики и лечения посттравматических и постоперационных спаечных процессов целесообразно дополнять средствами, влияющими на тканевой обмен аминокислотами церебролизин, глутаминовая кислота и др, биогенными стимуляторами алоэ, стекловидное тело и др, ферментами лидаза, лекозим и др По показаниям амбулаторных условиях осуществляют также лечение различных синдромов послеоперационного периода общемозговых внутричерепной гипертензии или гипотензии, цефальгического вестибулярного, астенического, гипоталамического и др и очаговых пирамидного, мозжечкового, подкоркового, афазии и др При нарушениях психики к наблюдению и лечению больных обязательно привлекают психиатра У лиц пожилого и старческого возраста, оперированных связи с Ч целесообразно усиление противосклеротической терапии. Прогноз при легкой Ч сотрясение, ушиб мозга легкой степени обычно благоприятный при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения.

При среднетяжелой травме ушиб мозга средней степени часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику. Ушибы головного мозга тяжелой степени включая очаги размозжений, диффузные аксональные повреждения, сдавление головного мозга относятся к тяжким телесным повреждениям по опасности для жизни, а также длительному расстройству здоровья совокупности со стойкой утратой трудоспособности более чем на одну треть.

Сдавление головного мозга может быть вызвано внутричерепным кровоизлиянием, вдавлением кости при переломе черепа, отеком мозга Как правило, при вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и сдавлению, и ушибу, а отек мозга развивается быстро как следствие тяжелого местного повреждения мозговой ткани Иначе обстоит дело при сдавлении мозга гематомой разрыв кровеносного сосуда, особенно оболочках мозга, может произойти при Ч без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только легкий ушиб мозга Тогда за непродолжительной потерей сознания следует светлый промежуток с расстройствами, свойственными легкому ушибу мозга, длящийся несколько часов и даже суток Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга Затем наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности и дыхания. По особенностям возникновения черепномозговая травма может быть первичной когда воздействие механической энергии не обусловлено какимилибо непосредственно предшествующими ей церебральными нарушениями и вторичной когда воздействие механической энергии обусловлено непосредственно предшествующей церебральной катастрофой, вызывающей падение больного, например при эпилептическом припадке или инсульте.

Особенности черепномозговой травмы у детей В связи с возрастными анатомофизиологическими особенностями ранимость незрелого мозга и высокие его компенсаторные возможности, наличие родничков, подвижность костей черепа, отсутствие них губчатого слоя и черепномозговая травма у детей имеет существенные отличия своем проявлении, течении и исходах Часты переломы костей черепа Только у детей наблюдаются поднадкостничноэпидуральные гематомы Диффузное аксональное повреждение головного мозга у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых При легкой черепномозговой травме может не отмечаться потери сознания При ушибах мозга средней и тяжелой степени локальные симптомы нередко отсутствуют или мало выражены преобладают общемозговые и вегетативные нарушения В детском возрасте характерна более быстрая динамика клинической картины черепномозговой травмы как сторону улучшения при нехирургических формах, так и ухудшения при сдавлении мозга У маленьких детей даже при сравнительно небольшой кровопотере может возникнуть травматический.

Наиболее информативным методом является компьютерная рентгеновская томография, позволяющая получать полное представление о нарушениях анатомотопографических соотношений полости черепа С ее помощью по изменению плотности тканей удается устанавливать расположение ушибов мозга, их характер и степень, оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или, напротив, сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга Аналогичную диагностическую роль играет и магнитнорезонансная томография рис.

При тяжелых ушибах и размозжениях мозга с выраженным его отеком используют антиферментные препараты ингибиторы протеаз контрикал, гордокс и др Целесообразно также применение ингибиторов перекисного окисления липидовантиоксидантов токоферола ацетат и др При тяжелой и среднетяжелой черепномозговой травме по показаниям применяют вазоактивные препараты эуфиллин, кавинтон, сермион и др Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального зондового и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотнощелочного и водноэлектролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают ноотропные препараты пирацетам, аминалон, пиридитал и др, средства, нормализующие обмен нейромедиаторов галантамин, леводопа, наком, мадопар. Судебномедицинская экспертиза Главной задачей судебномедицинской экспертизы при черепномозговой травме является установление тяжести телесных повреждений, причиненных пострадавшему Заключение должно основываться на аргументированном диагнозе клинических форм черепномозговой травмы с использованием следующих экспертных критериев опасность для жизни момент причинения травмы длительность расстройства здоровья степень стойкости утраты трудоспособности.

Рис 2 Компьютерные томограммы при черепномозговой травме, сопровождающейся компрессией головного мозга. Способ диагностики диффузного аксонального повреждения мозга у детей с черепномозговой травмой. Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Научноисследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы. Прижизненно диагностику диффузного аксонального повреждения осуществляют с помощью томографии головного мозга компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии. Задачей изобретения является разработка информативного и неинвазивного способа диагностики диффузного аксонального повреждения мозга у детей с черепномозговой травмой. Техническим результатом осуществления предлагаемого изобретения является выявление диагностических признаков диффузного аксонального повреждения с помощью оценки функционального состояния проводящих слуховых путей. Прилагаю первичный диагноз гистолога и свои выводы, которых суть произошедшего общих чертах изложена. Лечение Характер лечебных мероприятий определяется тяжестью и видом Ч выраженностью отека головного мозга и гипертензии внутричерепной, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.

Травмы, характеризующиеся одновременно повреждением мягких покровов головы и черепных костей При них почти неизбежны микробные загрязнения Очень велика вероятность инфекционных осложнений оболочек менингиты и мозга энцефалиты, абсцессы. Повреждения волосистой части головы Рваные раны этой области могут быть причиной кровотечения и шока Лечение состоит немедленном наложении давящей повязки виде чепца или наложении скобок на сухожильный шлем, которые оттягивают его вместе с кожей Если рваные раны обнаружены над местом вдавленного перелома костей черепа или проникают мозг, необходима консультация нейрохирурга и первичная хирургическая обработка условиях операционной Если такие повреждения отсутствуют и имеется только рваная рана волосистой части головы, то она обрабатывается, вводится дренаж для профилактики инфекции, ушивается наглухо с особым вниманием к наложению повязки чепец, способствующей лучшему гемостазу Обширные скальпированные раны требуют расщепленных толстых кожных трансплантатов или свободных кожномышечных лоскутов, приращенных с помощью сосудистых анастомозов, выполненных с микрохирургической техникой.

Субдуральная гематома Острая субдуральная гематома связана с тяжелыми повреждениями головы и обусловлена комбинацией разрыва венозных сосудов, разорванных кортикальных сосудов и повреждений кортикального слоя кости Эвакуация сгустков во время операции приводит к улучшению симптомов, относящихся к массэффекту Отсутствие положительной динамики объясняют значительным распространением очагов разрушения мозга, определяемых во время операции.

Неполный разрыв спинного мозга имеет различные клинические проявления Синдром Броун Секара Brown Seqrd возникает при разрыве спинного мозга наполовину, проявляется двигательным параличом на стороне поражения и потерей проприоцептивной вибрационной чувствительности повреждения дорсальных столбов и кортикоспинального проводящего пути Синдром центрального поражения спинного мозга часто возникает изза резкого сгибания разгибания шейного отдела позвоночника, узкого спинномозгового канала и характеризуется двусторовней слабостью, потерей болевой и температурной чувствительности верхних конечностях и похожими проявлениями нижних конечностях Синдром передней позвоночной артерии возникает при ишемии области, кровоснабжаемой этой артерией, с повреждением передних 2 3 спинного мозга и сохранением функции дорсальных столбов Двусторонние двигательные нарушения и потеря болевой и температурной чувствительности с частичной утратой проприоцептивной, вибрационной и тактильной чувствительности составляют классическую картину поражения Синдром поражения конского хвоста возникает при травме поясничного отдела ниже LjL 2 и имеет различную клинику Страдают двигательная, чувствительная, рефлекторная функции нижних конечностей, а также работа кишечника и мочевого пузыря.

Острые повреждения периферических нервов включают три патогенетических звена 1 нейрапраксия временная потеря функции при отсутствии разрыва аксона, 2 axonotmesis разрыв аксона с сохранением миелиновой оболочки изза длительного сдавления или растягивания, ведущего к полному выпадению чувствительных и моторных функций и разной скорости восстановления рост от проксимального к дистальному концу 12 мм сут, зависит от возобновления роста аксона, 3 neurotmesis разрыв и аксона, и его оболочки результате пересечения нерва, который требует хирургического восстановления, облегчающего регенерацию 2, 5 см. Незамедлительное применение физических упражнений улучшает функцию мышц и поддерживает локальную координацию движений, сводя к минимуму осложнения, связанные с денервацией Затем следует период ортопедической реконструкции и длительная реабилитация. В зависимости от причин ишемия мозга подразделяется на а эмболию и первичные окклюзионные заболевания сосудов Предшествующие причины ишемии, после прохождения эмбола через мозговой кровоток и оседания его сосудах, ведут к новым поражениям различной локализации обычно бассейне средней мозговой артерии до тех пор, пока не возникнет прямое уменьшение потока результате стеноза экстра или интракраниальных сосудов.

Субарахноидальное кровоизлияние и кровотечение из аневризмы сопровождаются внезапной разрывающей головной болью Этот единственный симптом тяжелая головная боль самое частое показание к инструментальным методам обследования Так как кровь находится субарахноидальном пространстве, а не самом мозгу, пациент может не иметь или почти не иметь отклонений при неврологическом осмотре Замечено, что у больных с лучшим исходом наблюдаются головная боль и другие субъективные симптомы Смертность и инвалидизация при этой патологии достаточно велики 25 заболевших умирают течение суток, другие 25 течение первой недели Около 50 выживших будут страдать неврологическими отклонениями Быстрая диагностика у пациента не очень тяжелом состоянии, основанная на неожиданной сильной головной боли анамнезе, позволяет проводить лечение как при разрыве аневризмы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. П группа 54 больных 16 с очаговши ушибами мозга, у которых при KT были выявлены очаги локального снижения плотности ушиб I вица или умеренного повышения плотности ушиб 2 вида. U группа 42 больных с оболочочнши гематомами эпи, субдуральными сочетании с очаговши ушибами I и 2 видов. Для решения поставленных задач была разработана формализованная история болезни, включавдая широкий спектр данных клинических, инструментальных, биохимических исследований, а также основные варианты хирургического и консервативного лечения.

По мнению А Мепае1о, Теаас1а1е 1983, различные глубина и длительность ксмы, развивающейся непосредственно с момента травкы кома без светлого промежутка, отражают разную степень диффузного аксонального поражения мозга Как показали наши исследования, между длительностью комы у вшивших больных и исходами через нес после травмы имеется тесная корреляция И 0, 61 0, 01, степень инвалидизации бшш прямо хшорциональна продолжительности комы. Применение нами аналогичного подхода с расчетом индексов инвалидизации или хорошего восстановления расширяет возможности. У больных с диффузным поражением мозга предпочтение следует отдавать контролю эпидурального давления, поскольку катетеризация боковых желудочков затруднена вследствие их деформации и сужения. Наиболее неблагоприятна прогностическом отношении являлось развитие гиперосмсшфного синдрома, при котором отмечалось стойкое или нарастающее увеличение осмолярности плазмы крови более 330 мосм результате гипернатриемии с последующим увеличением содержания азота мочевины и креатинина Последнее обстоятельство свидетельствовало о нарушении экскреторной функции почек условиях гиперосмолярного синдрома. У 65 больных наблвдались грубые нарушения частоты и ритма дыхания, которые потребовали проведения длительной искусственной вентиляции легких средняя продолжительность 15 2, 0.

Проведенные исследования показали, что у больных с очагами ушибов и размозжений мозга, том числ, сопутстдущими ограниченными внутричерепными гематомами, при ельном клиническом. Следовательно, дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории пострадавших связано с разработкой принципов и методов профилактики и лечения отека и дислокации мозга, повторных внутричерепных геморрагий, а также экстра и интракраниальных осложнений. Механизмы повреждения мозга при черепномозговой травме Механизмы воздействия на мозг при черепномозговой травме разнообразны и еще полностью не изучены Остановимся на наиболее очевидных. Среди механизмов, воздействующих на мозг при черепномозговой травме, несомненна роль неравномерного распределения давления разных его структурах Перемещение мозга замкнутой, заполненной цереброспинальной жидкостью полости твердой мозговой оболочки, приводит к возникновению зон резкого понижения давления с явлением кавитации аналогично тому, что происходит насосе при перемещении его поршня Наряду с этим имеются зоны, где давление резко повышено В результате эти физических процессов полости черепа возникают волны градиента давления, приводящие к структурным изменениям мозге. Классификация черепномозговой травмы Черепномозговые повреждения подразделяют на открытые и закрытые.

К проникающим черепномозговым повреждениям следует отнести и переломы основания черепа, сочетающиеся с переломом стенок придаточных пазух носа, или пирамиды височной кости структуры внутреннею уха, слуховая, евстахиева труба, если при лом повреждаются твердая мозговая и слизистая оболочки Одним из характерных проявлений таких повреждений является истечение цереброспинальной жидкости носовая и ушная ликворея. Для оценки тяжести состояния больного широко используется шкала комы Глазго В ней дается оценка баллах ряда наиболее существенных симптомов Чем больше сумма баллов, тем лучше состояние больного 15 баллов соответствует ясному сознанию и хорошей ориентации больного пространстве и времени, 7 баллов и меньше тяжелая форма черепномозговой травмы. Реанимационные мероприятия при тяжелой черепномозговой травме сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают условиях стационара С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия, используют ингаляцию кислородновоздушной смеси, а при необходимости искусственную вентиляцию легких.

При тяжелых ушибах и размозжениях мозга с его выраженным отеком используют антиферментные препараты ингибиторы протеаз контрикал, гордокс и др Целесообразно также применение антиоксидантов ингибиторов перекисного окисления липидов альфатокоферол, эмоксипин и др При тяжелой и среднетяжелой черепномозговой травме по показаниям назначают вазоактивные препараты эуфиллин, кавинтон, сермион и др Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального зондового и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотноосновного и водноэлектролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений. Субдуральные гематомы новорожденных Чаще связаны с травмой головы во время родов, особенно при экстракции плода щипцами Они проявляются беспокойством ребенка, рвотой, быстрым увеличением размеров головы Родничок напряжен Опорожнение гематомы осуществляется либо путем пункции через родничок, либо путем краниотомии с радикальным удалением гематомы вместе с капсулой.

Если связи с высоким внутричерепным давлением мозг начинает пролабировать рану, зашить твердую мозговую оболочку не представляется возможным В этих случаях целесообразно произвести ее пластику, используя надкостничноапоневротический лоскут, широкую фасцию бедра или искусственные заменители твердой мозговой оболочки Костные фрагменты удаляются Для предупреждения возможной ликвореи мягкие ткани необходимо послойно тщательно зашить. Краниопластика Последствиями черепномозговой травмы могут быть разнообразные, нередко обширные дефекты черепа Они возникают результате оскольчатых переломов при невозможности сохранить костный лоскут изза высокого внутричерепного давления и пролабирования мозга операционную рану Причиной костных дефектов может быть остеомиелит случае инфицирования раны.

Первичная хирургическая обработка После определения характера повреждения с помощью упомянутых ранее диагностических исследований производятся бритье головы больного и тщательная дезинфекция кожи Иссекаются размозженные, нежизнеспособные участки мягких тканей Кожная рана при необходимости расширяется для того, чтобы обнажить поврежденные участки черепа Тщательно удаляются свободно лежащие фрагменты кости и инородные тела Размозженные участки кости резецируются кусачками Если твердая мозговая оболочка цела и нет признаков интракраниальной гематомы, ее лучше не вскрывать Рана послойно зашивается наглухо Если оболочка повреждена, ее края иссекаются на протяжении 1 2 мм Она вскрывается дополнительными разрезами, чтобы обнажить мозг Костные осколки, волосы, инородные тела тщательно удаляются вместе с мозговым детритом и сгустками крови, рана тщательно промывается изотоническим раствором хлорида натрия и дезинфицирующими растворами фурацилином, диоксидином Для остановки кровотечения может быть использована гемостатическая фибриновая губка, содержащая антибиотик. Некоторые последствия черепномозговых повреждений требуют хирургического лечения посттравматические гнойные осложнения абсцессы, эмпиемы, арезорбтивная гидроцефалия, тяжелый эпилептический синдром, каротиднокавернозные соустья и ряд других.

Повреждение спинного мозга и его корешков является наиболее опасным осложнением травмы позвоночника Оно наблюдается у 10 15 перенесших спинальную травму 30 50 пострадавших погибают от осложнений, вызванных повреждением спинного мозга Большинство выживших становятся инвалидами с серьезными нарушениями движений, расстройством функций тазовых органов, болевыми синдромами, которые сохраняются у них на многие годы, часто на всю жизнь Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые при которых нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, и закрытые при которых эти повреждения отсутствует В мирное время закрытая травма является преимущественным видом повреждения позвоночника и спинного мозга. Повреждения позвоночника Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием сгибания, вращения, разгибания и сдавления по оси В отдельных случаях возможна комбинация этих воздействий например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание. В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения позвоночнике. Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинномозговых сегментов Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков за исключением нижнего грудного отдела Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент. Ушиб спинного мозга Наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе межпозвонкового диска, подвывихе позвонка При ушибе спинного мозга всегда возникают структурные изменения веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния Повреждение ткани мозга сопровождается спинальным шоком Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, нарушения чувствительности, функций тазовых органов и вегетативных функций Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба Вторичные циркуляторные феномены могут обусловить развитие очагов миеломаляции через несколько часов или даже дней после травмы Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника хлыстовая травма, возникающую при автомобильных катастрофах, нырянии, падении с высоты Механизм этой травмы спинного мозга заключается резкой гиперэкстензии шеи, превышающей анатомофункциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием ишемии или сдавления спинного мозга Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии. Для выявления нестабильности позвоночника выполняется серия снимков с постепенным на 5 10 его сгибанием и разгибанием, позволяющая выявить начальные признаки нестабильности и не вызвать ухудшения состояния больного. При тяжелых повреждениях проводится комплекс мер интенсивной терапии, направленных на поддержание артериального давления и нормализацию дыхания при необходимости искусственная вентиляция легких. Для профилактики вторичных изменений спинном мозге, обусловленных развитием отека и циркуляторных нарушений остром периоде, некоторые авторы считают обоснованным применение больших доз глюкокортикоидных гормонов дексаметазон, метилпреднизолон.

При полном поперечном поражении спинного мозга остром периоде условиях развития спинального шока отмечаются паралич детрузора, спазм сфинктера мочевого пузыря, отсутствие его рефлекторной деятельности Следствием этого является задержка мочи атония и перерастяжение мочевого пузыря. Для профилактики контрактур конечностей параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика. В остром и раннем периодах, особенно при поражениях шейного отдела спинного мозга, большое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений Необходимо нормализовать функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение, электростимуляцию диафрагмы. Лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга или ее последствиями всегда должно быть комплексным Важными условиями повышения эффективности лечения этих больных являются адекватная реабилитация и санаторнокурортное лечение. В зависимости от характера травмы эта цель может быть достигнута разными путями.

Травма шейного отдела позвоночника Шейный отдел позвоночника наиболее подвержен повреждениям и наиболее раним Около 40 60 всех повреждений позвоночника приходятся на шейный отдел, особенно часто шейная травма бывает у детей, что может объясняться слабостью шейных мышц, значительной растяжимостью связок, большим размером головы. Следует отметить, что травма шейных позвонков чаще, чем других отделов позвоночника, сопровождается поражением спинного мозга 40 60 случаев. На долю позвонков CVThI приходится свыше 70 повреждений переломов и переломовывихов с сопутствующими тяжелыми, часто необратимыми повреждениями спинного мозга. Травма грудного и поясничного отделов позвоночника При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника часто возникают компрессионные переломы с формированием клина Урбана Чаще эти переломы не сопровождаются нестабильностью позвоночника и не требуют хирургического вмешательства. При оскольчатых переломах возможно сдавление спинного мозга и его корешков При этом могут возникнуть показания к операции Для устранения компрессии и стабилизации позвоночника могут потребоваться сложные боковые и переднебоковые доступы, том числе трансплевральный. При ушибе средней степени желательно продление временной нетрудоспособности, а затем перевод на III группу инвалидности, но не на II, так как это не будет стимулировать клиникотрудовую реабилитацию больного.

Наиболее сложным считается диффузное повреждение мозга, которое развивается при изменении скорости перемещения головы, поскольку данном случае разрываются аксоны, а мозгу возникает много мелких кровоизлияний Пострадавший при данном виде травм впадает кому Летальность данной патологии составляет 90 Зачастую подобные травмы можно получить при падениях с высоты и авариях, а также при сильном ударе область подбородка. При тяжелых ушибах головного мозга пострадавшие находятся на постельном режиме, поэтому важно проводить мероприятия по профилактике пролежней и гипостатической пневмонии Часто при открытых травмах головы присоединяется инфекция, что затрудняет протекание повреждений головы и требует антибиотикотерапии. Черепномозговая травма одно из самых тяжелых повреждений тела человека За последние годы значительно увеличилось количество тяжелых травм, том числе черепномозговых, которые могут сочетаться с другими видами травм Остается высокой 5070 смертность при тяжелых ушибах головного мозга, а среди выписанных из стационара больных с черепномозговой травмой лишь 78 возвращаются к нормальной жизни. Различают переломы передней, средней и задней черепных ямок Характерными клиническими симптомами перелома костей передней черепной ямки кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из носа, одно или двустороннее кровоизлияние клетчатку орбит виде очков.

Клиническая симптоматика при субдуральной гематоме отступает на второй план по сравнению с сотрясением или ушибом мозга, развивается медленно с более длительным светлым промежутком времени, менингеальными симптомами и примесью крови спинномозговой жидкости Незначительные субдуральные гематомы клинически могут быть несвоевременно выявленными или вообще не обнаруженными. При спинномозговой гипотензии вводят внутривенно капельно 500 мл 5 раствора глюкозы, субарахноидально 510 мл кислорода воздуха Положительного эффекта достигают, когда вводят малые дозы кофеина течение нескольких дней, проводят аутогемотерапию по 23 мл Для того чтобы больному стало легче, поднимают немного нижний конец кровати. Срок пребывания больного с сотрясением головного мозга стационаре среднем 2 недели и зависит от его общего состояния Дети переносят черепномозговую травму легче, чем взрослые Срок нетрудоспособности 34 недели. Для профилактики уросепсиса проводится катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами. Коррекция вегетативных расстройств артериальной гипертензии, гипертермии. Купирование психомоторного возбуждения реланиум, нейролептические средства.

Диэнцефальная стадия Наблюдается головная боль, двигательное беспокойство, дезориентация пространстве, жажда, нарушение сна, причмокивание губ Затем нарушается сознание, увеличивается выраженность очаговых симптомов, наблюдается экстензия нижних конечностей Выявляется миоз или синдром Горнера Парез взора вверх Плавающие движения глазных яблок Тахикардия, эктрасистолия, гипергидроз Дыхание типа ЧейнСтокса. При субтенториальном типе происходит вклинение нижних ножек мозжечка большое затылочное отверстие Симптоматика характеризуется головной болью шейнозатылочной области, головокружением, рвотой, мозжечковыми расстройствами, ригидностью затылочных мышц, нистагмом На глазном дне выявляются застойные диски зрительных нервов Мышечный тонус снижен Дыхание редкое, поверхностное Исчезают стволовые рефлексы.

Нередко у детей отмечается приобретенное повреждение головного мозга Чаще всего его причиной бывают травмы головы Травмы головного мозга возможны также периоды высокой уязвимости, когда у плода происходит быстрый рост головы, изза пренатальной травмы инсультов, во время трудных родов или послеродовом периоде вследствие инсультов, инфекционных заболеваний например, менингиты и энцефалиты, обменных нарушений например, фенилкетонурия, проводимого лечения например, операция на головном мозге, лучевая терапия при лейкемии или воздействия токсических веществ например, алкоголь и вальпроат Эта статья основном посвящена оценке черепномозговой травмы, перенесенной после первых двух лет жизни, после периода относительно нормального развития, когда ожидается, что ребенок пройдет обычный путь развития и учебы детстве и отрочестве Кроме того, описываются соответствующие вмешательства после такой травмы Приобретенные повреждения головного мозга у детей младшего возраста имеют более глобальные и глубокие последствия, например вследствие облучения центральной нервной системы Said et al, 1989 или изза травмы головы Levin et al, 1995 Повреждение головного мозга у детей старшего возраста может вызвать более специфические или очаговые нарушения зависимости от механизма травмы. Нельзя упускать из виду нарушения эмоциональной сфере, хотя они могут проявляться под маской трудного поведения, а направление к специалисту может быть обусловлено рядом причин.

Нарушения зрительного и пространственного восприятия могут восприниматься как неаккуратная работа или как снижение способностей к письму и рисованию, либо возможны серьезные трудности приобретении этих навыков нарушаются конструктивные навыки и умения, ухудшается способность заниматься спортом и гимнастикой. Трудности с языком более высокого уровня не всегда очевидны, но детям трудно обрабатывать информацию и абстрактные понятия, делать выводы или понимать неоднозначность проблем Chapman Нарушения исполнительных навыков наблюдаются довольно часто и проявляются при постановке целей, систематическом планировании, а также инициировании, организации и выполнении планов для достижения желаемой цели Возможны трудности при оценке реальности целей и контроле прогресса и достижения целей Dennis et al. И страх, и облегчение, что их ребенок выздоровел, меняют характер регулирования поведения ребенка и подход к нему, его могут чрезмерно опекать и баловать, чего прежде не наблюдалось Gaidolfi Vignolo, 1980 Это вызывает нарекания со стороны остальных детей, обвиняющих родителей несправедливости. Иногда один родитель или оба полагают, что после травмы у ребенка нужно оставить работу это может резко усугубить финансовое положение, вызвав напряженные отношения семье, которые непосредственно влияют на остальных детей и на возможность оказания медицинской помощи пострадавшему ребенку.

Важно тщательно оценить все аспекты черепномозговой травмы, и вполне возможно, что потребуется официальное направление ребенка к клиническому нейропсихологу, физиотерапевту, специалисту по терапии занятостью и логопеду, чтобы достоверно установить все имеющиеся у ребенка нарушения и проблемы Из этого следует, что к вмешательству очень желателен комплексный, многопрофильный подход Однако очень мало районов, где доступен полностью интегрированный, комплексный подход, и только одно это уже может вызывать гнев, тревогу и отчаяние у родителей Далее описываются необходимые вмешательства. Четкое объяснение и информация позволят школе, семье и детям относиться реалистически к ожиданиям настоящее время и будущем Если существует убежденность том, что более интенсивное лечение и дополнительные занятия с репетитором будут способствовать более полному восстановлению, дети могут испытывать чрезмерное напряжение изза ожиданий, что они наверстают упущенное Это вызывает у них чрезмерное утомление, раздражительность и, наконец, вызывающее поведение и депрессию, что видно из описания следующего случая. Крайне редко бывает так, что простой рецепт и вмешательство достаточны для того, чтобы помочь детям с приобретенным повреждением головного мозга В этой статье рассматриваются вопросы и проблемы, которыми необходимо заниматься, и описываются типы терапевтических вмешательств, которые могут эффективно устранять нарушения.

Также есть еще некоторые виды поражений, которые связаны с интоксикацией мозга химическими веществами нитритами, пестицидами, а так же от воздействия электромагнитных полей. Повреждения коры головного мозга нарушают некоторые высшие мозговые функции, также значительно изменяют поведение. Повреждение лобной доли при возникновении маленьких дефектов этой доле, обычно явных изменений не происходит, тогда, как большие повреждения лобной доли могут приводить к судорогам, недержанию мочи, апатии, нарушению внимания, изменяется поведение, оно становится вызывающим. Основной причиной поражения головного мозга у плода и новорожденного ребенка является гипоксия связи с неблагополучным течением беременности, асфиксия, родовые травмы, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционные заболевания плода и новорожденного При данных состояниях возникают гипоксическиишемические поражения вещества головного мозга и внутричерепные кровоизлияния.

Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др Как правило, отмечаются ретро, кон, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная Жизненно важные функиии обычно без выраженных нарушений Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия Дыхание и температура тела без существенных отклонений Неврологическая симптоматика обычно незначительная нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др и регрессирует на 2 3 неделе В отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут часов Выражена кон, ретро, антероградная амнезия Головная боль нередко сильная Может наблюдаться многократная рвота Встречаются нарушения психики Возможны преходящие расстройства жизненно важных функции, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева субфебрилитет Часто выражены менингеальные симптомы Отмечаются и стволовые симптомы нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и Эти очаговые симптомы постепенно течение 2 5 нед сглаживаются, но могут держаться и более длительное время Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно мозговой травме сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают условиях стационара С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия, используют ингаляцию кислородно воздушной смеси, а при необходимости искусственную вентиляцию легких. При назальной ликворее обычно используется трепанация лобной области Подход к месту расположения ликворной фистулы может осуществляться как экстра, так и интрадурально Необходимо тщательно закрыть дефект твердой мозговой оболочки путем ушивания или пластики с помощью апоневроза или фасции. Лечение хирургическое эндовазальная окклюзия кавернозного синуса или сонной артерии. Придавливание нерва к костным выступам или ущемление узких каналах с твердыми стенками ведет к развитию туннельной невропатии. При отрыве корешков от спинного мозга, что характерно, например, для мотоциклетной травмы, определенное значение для диагностики имеет компьютерная или магнитно резонансная томография, позволяющая выявить изолированное скопление цереброспинальной жидкости месте отрыва корешка псевдоменингоцеле.

Непременным условием успеха этих операций является использование микрохирургической техники микроскопа, специальных инструментов, атравматичных игл с тончайшими нитями Операции при повреждении периферических нервов должны осуществляться специалистами, имеющими достаточный опыт В связи с этим при оказании помощи пострадавшим с ранениями конечностей при которых наше всего имеется повреждение нервов не обязательно одновременно производить операцию на поврежденных нервах, если нет необходимых условий для ее выполнения. При отсутствии признаков восстановления функции нерва могут возникнуть показания для иссечения пораженного участка и реконструкции его с помощью трансплантата. Первичные опухоли мозга нашей стране ежегодно выявляют примерно у 30 тыс человек, приблизительно столько же диагностируется вторичных метастатических опухолей. В повседневной практике опухоли мозга проще разделять на внутри и внемозговые. К внутримозговым относятся опухоли, развивающиеся из клеточных элементов, формирующих строму мозга основном это глиомы астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, глиобластомы а также опухоли, возникающие из эмбриональных клеток нервной системы медуллобластомы, нейробластомы, эпендимобластомы и некоторые другие.

Одной из главных особенностей опухолей мозга является то, что они располагаются замкнутом пространстве, вследствие чего при своем росте они приводят к изменению объемов внутричерепных структур, что выражается прежде всего повышении внутричерепного давления и развитии дислокационных синдромов. Кроме того, опухоль оказывает непосредственное воздействие на те области мозга, где она располагается. Головокружение возникающее у больных с опухолями мозга, может быть следствием застойных явлений лабиринте. Следствием внутричерепной гипертензии могут быть изменения сердечно сосудистой деятельности повышение артериального давления, брадикардия и дыхательные нарушения. Диагностика Особенности анамнеза, неуклонное прогрессирование заболевания, сочетание общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов чаще всего дают основание заподозрить опухоль мозга Однако точный топический диагноз и уточнение таких важных для возможной операции деталей, как характер роста опухоли инфильтративный или узловой, кровоснабжение, отношение кликворным путям и прочее, можно поставить после комплексного обследования больного. Исследование глазного дна позволяет выявить симптомы повышения внутричерепного давления и признаки первичного поражения зрительных нервов. При краниографическом исследовании могут быть обнаружены характерные признаки повышения внутричерепного давления и локальные изменения черепа, вызванные самой опухолью, такие как разрушение кости, ее инфильтрация опухолью.

Широко применявшееся еще до недавнего времени контрастирование ликворных пространств воздухом пневмоэнцефало, пневмовентрикулография или рентгеноконтрастным веществом настоящее время практически не употребляется. Радиоизотопное сканирование позволяет диагностировать опухоли обладающие способностью накапливать радиофармпрепараты менингиомы, злокачественные глиомы, метастазы. Решающее значение, безусловно, имеют рентгеновская компьютерная томография, магнитно резонансная томография и ангиография. С практической точки зрения принято выделять несколько групп опухолей, клиническое проявление которых и применяемые методы лечения имеют определенное своеобразие. Опухоли прецентральной извилины Вследствие раздражения корковых структур этой области возникают клонические судороги противоположных конечностях джексоновские припадки Судороги могут ограничиться только одной группой мышц, либо распространиться на всю конечность или половину тела, либо перейти генерализованный тонико клонический припадок При прогрессировании заболевания развивается гемипарез противоположных конечностей, вплоть до гемиплегии.

Опухоли области шишковидного тела и задних отделов III желудочка Характеризуются ранним развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии водопровода мозга сильвиева водопровода, а также симптомами поражения покрышки среднего мозга Возникают парез взора по вертикали, парез конвергенции, исчезновение реакции зрачков на свет, вертикальный нистагм Возможны и более грубые глазодвигательные нарушения, а также снижение слуха. Перечисленные симптомы могут той или иной степени проявляться при опухолях с различной гистологической структурой, но эти признаки более выражены при внутримозговых, особенно злокачественных опухолях, разрушающих мозг. Гистологически различают несколько видов менингиом Из них наиболее часто встречаются менинготелиоматозные, состоящие из пластов полигональных клеток, и фибробластические клеточные скопления разъединены соединительнотканной стромой Менингиомы часто располагаются по ходу венозных синусов верхнего сагиттального, пещеристого, поперечного Они на большом протяжении поражают твердую мозговую оболочку и часто инфильтрируют кость, распространяясь ней по гаверсовым каналам По мере роста Менингиомы сначала сдавливают мозг, затем глубоко внедряются него.

При конвекситальных менингиомах кожный разрез и трепанация черепа делаются соответственно расположению опухоли Твердая мозговая оболочка обычно вскрывается циркулярным разрезом по краю опухолевого узла При этом коагулируются и пересекаются основные сосуды, кровоснабжающие опухоль По границе опухоли коагулируются и пересекаются сосуды, основном вены, переходящие на мозг Мозг отделяется с помощью ватных полосок, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия Когда мобилизация опухоли закончена, последняя удаляется единым блоком вместе с твердой мозговой оболочкой При больших опухолях, чтобы избежать травмы мозга, сначала целесообразно энуклеировать опухоль и затем удалять ее по частям что позволяет практически полностью избежать тракции мозга Если опухоль инфильтрирует кость, последняя резецируется до границ с неизмененной костью. Технически сложно удалить менингиому серпа большого мозга и намета мозжечка связи с их удаленностью от конвекситальной поверхности мозга. Скорость роста опухоли значительной степени зависит от степени ее злокачественности при доброкачественных астроцитомах длительность заболевания составляет 7 8 лет, при анапластических 1 2 года. Лечение При компактных узловых астроцитомах показана операция, опухоль может быть радикально удалена, особенно если она располагается функционально менее значимых зонах, например правой височной доле.

За время операции для определения локализации опухоли может возникнуть необходимость использования ультразвукового сканирования или радиоизотопного метода. Краниофарингиомы дизэмбриогенетические опухоли, чаще встречающиеся детском и юношеском возрасте Возникновение этих опухолей связывают с неполным обратным развитием так называемого кармана Ратке выроста эмбрионального глоточного эпителия, принимающего участие формировании передней доли гипофиза Эти опухоли могут развиваться турецком седле и за его пределами области ножки гипофиза и дна III желудочка Опухоли состоят из плотной ткани, часто содержащей обызвествленные участки петрификаты, и кистозных полостей Кисты содержат бурую или ксантохромную жидкость, богатую холестерином, часто они бывают множественными и могут достигать гигантских размеров. Удаление краниофарингиом, располагающихся полости III желудочка, позади зрительного перекреста, относится к наиболее сложным нейрохирургическим вмешательствам Сложность обусловлена глубоким внедрением опухоли гипоталамическую область, где располагаются важнейшие центры вегетативной и эндокринной регуляции, общностью кровоснабжения опухоли и гипоталамуса и частым включением капсулу опухоли крупных сосудов.

Не меньшие сложности возникают при удалении гигантских кистозных краниофарингиом, которые обрастают крупные сосуды основания мозга, черепные нервы и глубоко вдаются базальную поверхность мозга Для лечения используют также внутриопухолевое введение радиоактивных препаратов радиоактивный йод или онкостатиков, приводящее к гибели клеток, продуцирующих кистозную жидкость, к уменьшению и облитерации кист. Показания к удалению опухоли возникают тех случаях, когда эти образования вызывают сдавление прилежащих участков мозга и оставшихся сохранными зрительных путей. Гемангиобластомы ангиоретикулемы богато васкуляризированные опухоли, часто приводящие к кистообразованию 70 случаев Большая часть гемангиобластом располагается гемисферах мозжечка или черве Изредка опухоль располагается области продолговатого мозга и моста Гемангиобластомы могут также поражать и спинной мозг Чаще гемангиобластомы развиваются возрасте 30 40 лет Необходимо иметь виду, что приблизительно 20 случаев опухоли бывают множественными и являются проявлением болезни Гиппеля Линдау наследственное заболевание аутосомно доминантного типа В этих случаях, помимо опухолей центральной нервной системы мозжечок, спинной мозг, часто выявляются ангиоматоз сетчатки, опухоли и кистозные изменения почках и других внутренних органах, полицитемия.

Медуллобластомы злокачественные, быстро растущие опухоли, встречающиеся преимущественно детском возрасте Медуллобластомы, локализующиеся задней черепной ямке составляют 15 20 всех опухолей мозга у детей Чаще медуллобластома развивается из червя, заполняет IV желудочек, может инфильтрировать его дно и врастать ствол, рано приводит к нарушению оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка и гидроцефалии Метастазирует по ликворным пространствам. Опухоли ствола мозга Основную часть опухолей ствола составляют глиальные опухоли разной степени злокачественности.

Это проще делать с помощью ультразвукового отсоса Затем производится трепанация задней стенки внутреннего слухового прохода обнажается место исходного роста опухоли, а также лицевой нерв Дальнейшее удаление опухоли делается крайне осторожно, чтобы не повредить лицевой нерв, который может быть резко истонченным, с трудом дифференцирующимся капсуле опухоли Капсула опухоли последовательно отделяется от медиальных отделов мозжечка, VII нерва, ствола мозга, тройничного нерва Очень важно сохранить все сосуды, кровоснабжающие ствол, часть из которых проходит капсуле опухоли Особого внимания заслуживает передняя нижняя мозжечковая артерия, которая образует петлю на капсуле опухоли и отдает ветвь, уходящую во внутренний слуховой проход Микрохирургическая техника позволяет большинстве случаев тотально удалить опухоль, сохранив при этом лицевой нерв Лишь при небольших опухолях и неповрежденном слухе возможно удаление опухоли с сохранением слухового нерва. Хордомы развиваются из остатков первичной хорды, они разрушают кости основания черепа области ската, турецкого седла, поражают черепные нервы и сдавливают ствол мозга Опухоли нередко распространяются носоглотку.

Гломусные опухоли луковицы яремной вены Эти опухоли развиваются из так называемых гломусных телец, чаще области луковицы яремной вены Они инфильтрируют пирамиду височной кости, вызывают поражение VII, VIII, IX, XI, XII пар черепных нервов Начальные симптомы пульсирующий шум ухе, снижение слуха, головокружение, последующем присоединяются атаксия и симптомы поражения нервов, проходящих области яремного отверстия. До 80 метастазов локализуется больших полушариях, около 15 мозжечке. С позиции возможного хирургического лечения очень важно выяснить, имеется ли у больного одиночный метастаз мозге или речь идет о множественном метастазировании На компьютерных томограммах метастазы имеют вид округлых образований повышенной плотности с просветлением центре вид кольца Такая форма объясняется часто возникающим некрозом центральной части опухоли Не так просто определить небольшие метастазы Их можно заподозрить по сопутствующему отеку мозга, который при метастазах, как правило, бывает резко выражен. Остеомы Это доброкачественные, медленно растущие опухоли Показания к их удалению возникают, когда опухоли достигают значительных размеров и начинают сдавливать мозг или когда они располагаются придаточных пазухах носа.

 
 

© Copyright 2017-2018 - the-institution